מסתמכים על קופות החולים בביטוחי הבריאות? תחשבו שוב

מערכת הבריאות הציבורית וקופות החולים נמצאים בלבה של ביקורת ציבורית הולכת וגדלה על על רקע הפערים שבכיסויים הביטוחיים שאלו מספקים ביחס לביטוחים הפרטיים. יצאנו לבדוק עד כמה הפער הזה בא לידי ביטוי באמצעות ארבעה מקרים שבהם ההזדקקות למענה רפואי היא קריטית לשמירה על אורח חיים נורמלי ואף מתקרבת לרמה מצילה חיים. זהירות ספוילר: המידע המובא בכתבה עלול להמם אתכם.

בקרב ישראלים רבים נפוצה מחשבה רווחת היא שכל עוד אנחנו בריאים – “לנו זה לא יקרה” ולמה לנו להטריד עצמנו במקרים בריאותיים מסובכים או קשים בזמן שאנחנו מתפקדים בריאותית בצורה נורמלית? אבל אם נשקיע מחשבה נוספת, מי מאתנו לא נתקל בחבר, הורה או קרוב משפחה שלא הזדקק לטיפולים רפואיים החורגים מרופא משפחה או אשפוז יום? מהר מאד נגלה שהמקרים שבהם התלות במערכת הבריאותית הופכת ביום בהיר אחד לגדולה שבעתיים, נפוצים ממה ששערנו בהתחלה.

 

זקוקים להשתלה ואתם מעל גיל 18? אתם בבעיה

רפי הוא תושב מרכז הארץ שהיה ער לכך שאביו הלך והתחרש, תופעה רווחת יחסית בגילאים מאוחרים יותר. רק שבניגוד להרבה אחרים, כושר השמיעה של האבא נפגע ברמה כזו, עד כי מכשירי השמיעה הרגילים לא סייעו לו והרופאים ייעצו לרפי להתקין שתל באוזניו של האבא. המצוקה של המשפחה הפכה לקשה במיוחד לאחר שגילו כי מערכת הבריאות קבעה כי השתל מכוסה בסל רק “למתחרשים חדשים” עד גיל 18. האבא, בן ה- 63 בריא, מתפקד וצלול והבשורה על התחרשותו המהירה היכתה בו והשפיעה עליו נפשית. למזלו, בירור מעמיק שרפי עשה מול חברת הביטוח הפרטית, העלה כי השתל המדובר שעלותו 20 אלף דולר מכוסה במלואו על ידי חברת הביטוח. בסופו של דבר, זכה האב לשתל חדש באוזניו וחזר לתפקוד תקין לרווחתו ולרווחת בני משפחתו.

א’ בן 48, טייס במקצועו, גם כן סבל מתופעה של ליקויים בשמיעה ובתחילה לא ייחס לכך חשיבות. “זוהי העבודה האינטנסיבית והמחסור בשעות שינה” הסביר לעצמו ולבני משפחתו. בזכות ההתעקשות של אשתו הוא הלך להבדק והתקשה להאמין כשהתבשר שהוא סובל מגידול מוחי שיושב על תעלת השמע. מרגע הגילוי התחילה מסכת של ביקורים אצל רופאים מומחים בישראל מהם קיבל בשורה אחת: לא ניתן להסיר את הגידול בשלמותו וכי יש לבצע כריתה חלקית והקרנות שבוודאות יפגעו בשמיעתו. א’ לא ויתר ובשלב מסוים נודע לו שבית החולים בעיר הנובר בגרמניה מתמחה בניתוחי מוח ושם הובטח לו סיכוי של כ-80% בהוצאת הגידול ללא פגיעה בשמיעה. א’ היה אחראי לבטח עצמו ובני משפחתו בכיסוי ביטוחי פרטי והפוליסה איפשרה לו לעבור את הניתוח המיוחד מבלי להתעסק בבירוקרטיות סיזיפיות והוצאות כספיות הכוללות טיסות ומימון השהיה בבית החולים בחו”ל. כעבור חודש חזר א’ ארצה ולשיגרת יומו.

 

לא משחקים בבריאות הילדים

אחת החששות הגדולים ביותר של כל הורה הוא שחלילה הילד יזדקק לטיפול רפואי שאינו זמין לו או שיביא להוצאות כלכליות שהמשפחה תתקשה לעמוד בהן. לא אחת אנחנו נתקלים במסעות של גיוס תרומות של הורים לילדים החייבים ניתוח או השתלה בסכומים שיכולים להגיע למאות אלפים ואף מליוני שקלים. המקרים האלה גוררים אמפתיה רבה אבל הם לא הכרח המציאות.

קחו לדוגמה את המקרה של ש’ בת ה-8 שסבלה מבעיה קשה של היצרות בוושט והיתה זקוקה לניתוח. הפנייה של ההורים לקופת החולים נדחתה ומשם המשיכו לחברת הביטוח, שם הם זכו לאוזן קשבת. לפני שנה הוטסה ש’ לניתוח בבית חולים מתקדם בבוסטון, המקרה של ש’ הסתבך והיא נאלצה לטוס שוב השנה לסדרה נוספת של ארבע הרחבות. הסבב השני עבר בהצלחה יחסית וכיום ש’ מצליחה לאכול ולשתות באופן סדיר. כל הוצאות הטיסות והטיפולים מומנו על ידי חברת הביטוח.

בעוד ש-ש’ זכתה להנות מחדש מפעולות בסיסות כמו לאכול ולשתות, מצבו ההתחלתי של י’ פחות שפר עליו. י’ בן ה-6 נולד עם שיתוק מוחין ובזמן שכל הילדים למדו ללכת באופן עצמאי, י’ למד זאת עם קביים. התסכול של ההורים גבר לנוכח העובדה כי בישראל לא ניתן היה לנתח את הילד בעוד שבארצות הברית נהוג לנתח במצבים כאלה ולשפר את התפקוד. בפנייה לחברת הביטוח, הראו ההורים כי י’ מסוגל להזיז את הגפיים, אך בנוקשות. על רקע מצבו הוא זכה לניתוח נוירולוגי בסנט לואיס בארצות הברית בכיסוי מלא של הפוליסה הפרטית. עם חזרתם, המשיך י’ בטיפולי פיזיותרפיה והמטרה היא לאפשר לו ללכת באופן עצמאי וללא קביים ככל הילדים.  

המסקנה המתבקשת ממדגם הסיפורים הללו שהיום חייבים לבחון הרחבת הביטוח מעבר לביטוח שמספקות קופות החולים, ללא קשר לגיל, לרקע או לשאלה עד כמה אתם בריאים. המלצתנו, פנו לחברת הביטוח עוד היום ותבחרו בפוליסה הפרטית הנכונה ביותר עבורכם ועבור בני המשפחה.

 

מה חשוב לדעת בביטוחים פרטיים

אחד האתגרים הגדולים ביותר של מי שאינו איש מקצוע בתחום הוא לדעת איך להתמצא בנבכי פוליסות הביטוח. אמנם לפני שנים מועטות הממונה על הביטוח ניסה להתמודד עם ?לא ברורה הכוונה כך שניתן יהיה להשוות ביניהן ובין הביטוחים של הקופות אולם בפועל, המשימה עדיין לא קלה.

אז מה כן ניתן לעשות?

  • ניתוחים בארץ או בחו”ל: כפי שהראינו בכתבה, הסתמכות על קופות החולים במקרים של הזדקקות לניתוח או השתלה לעיתים לא תזכה למענה ומומלץ לבחון את התוספת של הביטוח הפרטי למתן כיסוי מספק.
  • תרופות שאינן בסל הבריאות: מדי שנה חלה שחיקה במרכיב של התוספת התקציבית עבור תרופות מעלות הכוללת של סל הבריאות. המשמעות היא שהחולה נאלץ לשלם עליהן מחיר מלא שיכול להאמיר עד עשרות אלפי דולרים אם אין לו ביטוח פרטי.
  • השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל: אלו יכולים להגיע להוצאות כבירות ולמוטט משפחות. עם כיסוי פרטי בנושא זה מבעוד מועד ניתן לחסוך לפעמים גם מליוני שקלים.
  • מחלות קשות: מקרים של מחלה קשה או אירוע רפואי חמור יכולים להביא להזדקקות של שירותים רפואיים מורכבים ויקרים. במקרים רבים אחרים המחלה הקשה מצריכה טיפול של שנים. חברות הביטוח הפרטיות מציעות מגוון של פוליסות הכוללות כיסויים משופרים בהרבה בתחומים הללו ביחס לקופות החולים.

המידע הינו כללי בלבד ולא מהווה ייעוץ לרכישת ביטוחים התלויים בצרכים של כל אדם. יש לעיין בתנאי הפוליסה המלאים. הצטרפות לביטוח כפופה לחיתום ולתנאי הפוליסה המלאים.

 

רוצים לדעת אילו ביטוחי בריאות מתאימים לכם?
התקשרו 072-331-0806 התקשרו או השאירו פרטים:

או פנו לסוכן הפניקס
rely-on-health-funds